適切な意思決定支援に関する指針

1. 基本方針

東京労災病院では、人生の最終段階を迎える患者がその人らしい最期を迎えられるよう、「人生の最終段階における医療・ケアプロセスに関するガイドライン」などを踏まえ、多職種で構成される医療・ケアチーム（患者の療養に関わる地域連携施設を含む）、患者とその家族などに対し適切な説明と話し合いを行い、患者本人の意思決定を尊重し、医療・ケアを提供することに努める。

２．人生の最終段階における医療・ケアのあり方

医師などの医療従事者は患者に適切な情報の提供と説明を行い、患者本人による決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進めることが最も重要な原則である。また、本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、将来の変化に備え、将来の医療やケアについて、患者を主体に、その家族や近しい人、医療・ケアチームが、繰り返し話し合いを行い、患者の意思決定を支援するプロセスである、アドバンスケアプランニング（advance care planning：ACP）が重要である。この話し合いの過程を診療録に記録しておく必要がある。

３.人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続き

１）本人の意思が確認できる場合

患者本人による意思決定を基本とし、家族など主たる介護者も関与しながら、医療・ケアチームが協力し、医療・ケアの方針を決定する。決定内容は診療録に分かりやすく記録する。時間の経過、心身の状態変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより適切な情報の提供と説明がなされ、その都度患者本人が自らの意思を示し、伝えることができるように支援が行われるように支援する。この際、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、その時の対応についても予め家族等を含めて話し合いを行う。このプロセスにおいて話し合われた内容はその都度、診療録に記録する。

２）本人の意思が確認できない場合

家族などが患者本人の意思を推定できる場合は、その推定意思を尊重し、患者にとっての最善である医療・ケアの方針を医療・ケアチームとともに慎重に検討し、決定する。家族等などが本人の意思を推定できない場合は、本人にとって何が最善であるかについて、家族などと医療・ケアチームにより十分に話し合い、決定する。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の更新などに応じて、このプロセスを繰り返し行う。家族などがいない場合、または家族などが判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本患者にとって最善と思われる医療・ケアの方針を医療・ケアチームが慎重に検討し、決定する。これらの決定が困難な場合、医療・ケアチームの申し入れにより、必要と判断される場合は東京労災病院倫理委員会で、その方針を審議する。これらプロセスにおいて話し合われた内容は、その都度、診療録に記載する。

３）複数の専門家からなる話し合いの場の設置（倫理コンサルテーションへの相談）

方針の決定に際し、以下の場合等については倫理コンサルテーションチームへ相談し、医療・ケアチーム以外の者を加えて、方針などについての検討および助言を行う。

医療・ケアチームの中で、心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容について合意が得られない場合
家族の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で妥当で適切な医療・ケアの内容について合意が得られない場合

４．認知症などで自らが意思決定をすることが困難な患者の意思決定支援

障害者や認知症等で、自らが意思決定をすることが困難な場合は、厚生労働省が作成した「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定ガイドライン」を参考に、できる限り患者本人の意思を尊重し反映した意思決定を、家族及び関係者、医療・ケアチームやソーシャルワーカーなどが関与して支援する。

５．身寄りが無い患者の意思決定支援

身寄りが無い患者における医療・ケアの方針についての決定プロセスは、本人の判断能力の程度や入院費用等の資力の有無、信頼できる関係者の有無などにより状況が異なるため、介護・福祉サービスや行政の関わり等を利用して、患者本人の意思を尊重しつつ厚生労働省の「身寄りがない人の入院及び医療に係る、意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」を参考に、その決定を支援する。