認定看護師による在宅患者同行訪問のご案内

在宅療養中の以下のいずれかの患者で、通院困難な方

1. 真皮を超える褥瘡がある方
2. 鎮痛療法または化学療法を行っている緩和ケアニーズを持つ悪性腫瘍の方
3. 人工肛門若しくは人工膀胱周囲の皮膚にびらん等の皮膚障害が継続又は反復して生じている状態にある方

1. 訪問医に相談、報告し、認定看護師同行訪問の同意を得てください。
2. 患者、家族に同行訪問の必要性及び支払いについて、ご説明し同意を得て頂きますようお願いします。
3. 同意を得られましたら、『認定看護師同行訪問申込書』（PDFデータ）（WORDデータ）に必要事項をご記入頂き、当院の地域医療連携室宛てにＦＡＸでお申込み下さい。

1. ＦＡＸを受け取りましたら、当院担当者より訪問日についてご連絡させて頂きます。
2. ご相談の上、訪問日を決めさせて頂きます。

1. 保険証、公費受給者証、限度額適用認定証のコピー（当日認定看護師に渡してください）
2. 診療科と疾患名が記載してある書類（訪問看護指示書など）のコピー（当日認定看護師に渡してください）
3. 『認定看護師同行訪問についての説明書及び同意書』（PDFデータ）（WORDデータ）に必要事項を記入
   

   原本：患者又は家族へ
   コピー2枚：1枚は訪問看護師用、1枚は認定看護師用（当日認定看護師に渡してください）

1. 貴院の訪問看護記録に、患者の状態及びケアに関する情報交換内容、同行訪問をした認定看護師の氏名の記載をお願いいたします。

1. 訪問ケア料及び交通費が必要となります。訪問ケア料は患者の保険の種類によって支払金額が変わります。また、交通費は、東京労災病院認定看護師の訪問患者宅までにかかる交通機関の運賃の実費となります。支払が発生する場合には、当院医事課より患者宛てに請求させて頂きます。

平成31年2月作成