診療申込書作成について
現在、各医療機関に送付させて頂いている、３枚つづりの診療申し込み書と同じ仕様の作成フォームがダウロードできます。
診療情報等をパソコンで直接入力できる東京労災病院宛の診療情報提供書フォームをダウンロードできます。 当院標準仕様となる３枚綴りの受診申込書に準じた書類が出力されますので、『診療申込書について』ページをご参照の上、ご利用ください。
診療申込書について
診療申込書(FAX用)・診療情報提供書
当院へのFAX用となります(FAX：03-3742-7314)。
FAX送信後、患者さんにお渡し下さい。
患者さんには、受診の際に初診受付窓口にご提出下さるようお話し下さい
(初診申込書の記入が不要となります)。
貴院のお控えとしてご利用下さい。
当院への紹介状となります。
封筒に入れ、患者さんにお渡し下さい。
ご利用方法
- 直接入力可能なＰＤＦファイルです。（全４ページ構成になっています。）
１ページ目が情報入力フォームとなり、各項目に情報を入力すると２～４ページの受診申込書のそれぞれの項目に入力内容が自動挿入されます。 - 項目間の移動はTabキーを押してください。
- 必要項目の入力が終わったら、１ページ最下段の印刷ボタンをクリックしてください。
受診申込書が印刷されます。 - 「紹介・患者様用」と「東京労災病院用」、「紹介元医療機関用」としてご利用下さい。
ダウンロード
注意点
- Adobe Readerでは、入力された情報をファイルとして保存することはできません。
必要事項の入力後、プリントアウトを行いご利用下さい。
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主にWindows環境でのご利用をお勧めします。